−もくじ− 　■　どこくらいの頻度で痴呆は起こるか？ 　■　脳卒中による痴呆にはどんなタイプがあるか？ 　■　症状は？　どのようにして診断するか？ 　□　なぜ痴呆になるのか？ 　■　どんな治療をするのか？ 　■　血管性痴呆の家族介護のポイント 　 　 なぜ痴呆になるのか？ 兵庫県立姫路循環器病センター 高齢者脳機能治療室長　森　悦朗 （元　兵庫県立高齢者脳機能研究センター附属病院副院長） 　 　脳の中でも脳卒中が最も起こりやすいのは大脳ですが、大脳は運動機能や感覚機能の中枢であるとともに、言語・記憶・計算・判断といった様々な知的機能が存在する精神機能の中枢です。これらの機能は、それぞれ大脳の特定の部位に散らばって存在しています（図４）。脳卒中により大脳が障害されると、障害された部位に従って、そこにあった機能が障害され、後遺症として残ります。例えば、運動中枢が障害されれば麻痺が残り、言語中枢が障害されれば言語機能の障害（失語症）が残ります。痴呆もそのような後遺症の一つとして生じます。次にそのような認知障害を引き起こしてくる大脳の部位をあげてみます。その中の複数の部位が損傷され、複数の機能が障害されていると痴呆になるのです。 　 ○ 記憶障害 　人間の記憶には記憶の回路が重要な役割を果たしています。大脳深部にある海馬傍回、海馬、脳弓、視床、視床下部が関わっています。これらが損傷されると記憶障害が生じます。脳卒中で冒されることが多いのは視床と海馬・海馬傍回です。片側が損傷されたときは症状は比較的軽く、両側が損傷されたときに重篤な記憶障害が生じます。 　 ○ 言語障害 　大脳にある言語中枢（言語野）の損傷で生じます。言語野は、多くの人では左大脳半球にあり、側頭葉後上部（感覚言語中枢、ウェルニッケ領域）、前頭葉後下部（運動言語中枢、ブロカ領域）、頭頂葉下部の３カ所が区別されます。これらの領域を冒されると言語障害が生じます。文字を読む能力（失読）、書く能力（失書）、計算力（失算）が選択的に障害されるような病態も存在します。 　 ○ 注意障害 　大脳右半球のある程度広範な領域に損傷が生じると、外空間や自分の体の左半分に注意がとどかない、左半側空間無視、左半側身体失認という障害が生じます。そのため左側に置かれたものに気づかないことが起こります。また左片麻痺があってもその存在を否認したり無視したりします。同時に全般的に注意が障害されて、急性期にせん妄が見られることがしばしばあり、慢性期にも残ることがあります。そのため注意がそれやすく集中力が続かず、病識がなく多幸的な状態を示すことがあります。 　 ○ 行為障害 　麻痺はないのにこれまでよく慣れている動作がうまくできなくなります。例えばバイバイという動作ができない、道具をうまく使えない、一連の行為を順序だててできない、などということが起こります。これらは失行と呼ばれ、左大脳半球の頭頂葉の損傷で生じます。また服がうまく着ることができなくなるものを着衣失行と呼びますが、これは右大脳半球の頭頂葉の損傷で生じます。絵の模写や積み木などまとまりのある形を作ることができない症候を構成障害と呼びますが、部分を空間的に配置する行為能力の障害です。左右どちらの頭頂葉の病巣でも生じます。 　 ○ 前頭葉機能障害 　前頭葉が障害されると特有の認知行動障害が生じます。一般に前頭葉底面の損傷では多幸性や易刺激性、脱抑制がみられ、内側面の損傷では自発性や意欲の低下が見られ、外側面の損傷では実行機能障害が見られるとされています。『実行機能』とは、複数の行動を取捨選択し適切な順序で展開する能力です。実行機能障害のある患者は、一つの行動を指示されて一つ実行する、という場面では問題を生じませんが、複数の行動の順序や手順を考えなければならない状況で段取りよくふるまうことができず、行動がしばしば衝動的、断片的なものになります。前頭葉は大脳基底核や視床と神経回路を作っているので、大脳基底核や視床の損傷で前頭葉損傷と同じ障害が生じてくることがあります。 　 ○ 脳卒中後の痴呆とアルツハイマー病 脳卒中発作では急性期が最も障害が強く、次第に回復してくるのが普通です。脳卒中で生じた認知障害もそのような経過をとります。しかし脳卒中発作の後に一端障害が回復し、その後に痴呆が生じてくることもよくあります。そのような場合は脳卒中の再発が考えられます。脳卒中発作を繰り返せば繰り返すほど、認知機能に関連した脳部位が損傷を受ける率が高くなり、そのため認知障害の範囲や程度が増してついには痴呆となり、またさらに痴呆が悪化します。しかし痴呆の原因は脳卒中の再発ばかりではありません。脳卒中後に用いられている睡眠導入剤や精神安定剤、その他の中枢神経に作用する薬剤が認知障害や痴呆の原因となっていることもしばしばあります。運動麻痺などがあって寝たきりになったような場合には廃用症候群も認知障害悪化の理由になります。十分な刺激がなくなり、また意欲や関心もなくなっていることが問題です。またアルツハイマー病の合併もしばしば考えられます。脳卒中後に生じる痴呆の１／３はアルツハイマー病の合併であったという研究報告もみられています。脳卒中がアルツハイマー病を引き起こすことはありませんが、その症状を顕在化させたり、悪化させたりすることは十分にあり得ます。